乳腺疾病外科治疗的发展方向及关注焦点

发布时间:2018-04-25 10:29:56

来源:国际外科学杂志      日期:2017,44(3)

房是女性第二性征器官之一,在哺育后代、形体美及性功能方面均起着重要作用。然而,乳房除可能发生一系列的良性疾病外,还可能发生令人恐惧的恶性肿瘤(即乳腺癌)。随着医学技术的发展以及人民生活水平的改善,乳腺疾病外科治疗的理念正在发生巨大的变化,表现为在治疗疾病的同时,更强调手术微创、外形美观与功能保护,下面结合我们自己的实际工作就有关这些方面的发展方向作一介绍。

一、乳房的形态美和功能保护

调查发现,因疾病导致乳房被切除的女性常发生自卑、焦虑、抑郁、羞愧等负面情绪,严重者出现精神压抑、社交障碍等,甚至无法重新承担正常的社会和家庭角色。

Engel等对567例行保乳手术(Breast conserving surgery, BCS)和421例行乳房全切术的乳腺癌患者进行了长达5年有关生活质量的相关研究,结果发现,乳房全切术后的患者在形体外观、角色扮演、性功能等方面评分显著低于行BCS者。因此,在乳腺疾病的治疗过程中,要注重对乳房形态和功能的保护,最大限度维护乳房的完整和形体美观。

二、新技术在乳腺疾病外科治疗中的呈现和应用

1.微创活检技术:

目前微创活检技术主要包括细针穿刺活检(Fine needle aspiration biopsy,FNAB)、空芯针穿刺活检(Core needle biopsy, CNB)和真空辅助乳腺微创旋切活检系统,即麦默通系统。

FNAB阳性率较低,且获取的样本量少,仅是细胞学诊断,不能作出组织学分类和有无浸润性的诊断,已很少用于乳腺肿物的诊断,但可用于诊断腋窝淋巴结有无肿瘤转移。

CNB操作简便快速、创伤小、并发症少、费用不高,且具有能获得较大组织量、可明确组织病理诊断等优点,是目前临床上乳房肿物主流的活检方法。

超声引导下麦默通系统特别适用于乳房深部病灶及临床触诊阴性的微小病灶的活检,也可用于最大径3 cm以下良性病灶的切除,兼有活检和治疗双重作用。

建议术前对怀疑恶性的乳房肿物首选CNB,并视情况选择超声引导下麦默通系统,使医患双方在治疗方案选择上留有较大余地,使治疗方案走向精准化和个体化。

2.乳腔镜技术

乳腔镜是乳腺外科微创和美容相结合治疗疾病的典型范例,改变了乳房肿瘤传统切除模式,手术可选择腋下、环乳晕等隐蔽部位做入路,提高术后美容外观。

目前已有应用乳腔镜行乳腺癌前哨淋巴结活检(Sentinel lymph node biopsy, SLNB)、腋窝淋巴结清扫术(Axillary lymph node dissection, ALND)、单纯腺体切除、分离获取背阔肌肌皮瓣、乳房重建等报道,因切口小且隐蔽和腔镜放大照明效应可更好地保护神经和血管,通过临床观察显示出手术微创、外形美观和功能保留的优势。

3.射频消融术:

以射频消融术(Radiofrequency ablation, RFA)为代表的经皮微创物理治疗方法正成为乳腺癌治疗新的焦点,RFA原理是通过电极针传递交流电流产生的离子搅拌,使局部组织摩擦生热,导致肿瘤细胞死亡,具有创伤小、手术时间短、并发症少、美容效果好、可二次消融等优势,Meta分析显示,89%的患者RFA术后达到完全消融,96%的患者对术后美观满意,但RFA对肿瘤是否完全消失评估困难,目前该治疗主要用于年龄大、全身情况差、不能耐受全身麻醉的患者。

4.达芬奇机器人系统:

达芬奇机器人系统是目前最先进的微创外科手术平台,由医师操作系统、床旁机械臂手术系统、3D成像系统3部分构成,能提供3D高清立体影像,提供真实的术野,能放大细小的解剖结构,利于术者辨认组织结构,具有切口微创、操作灵活、视野开阔、止血确切等优点,正成为微创外科新的潮流。国内贺青卿等[5]报道运用达芬奇机器人实现首例乳腺癌内乳淋巴结链清扫,优势显著。

5.3D打印技术:

3D打印技术是基于计算机三维数字成像技术和多层次连续打印技术的一种新兴应用技术,医师可根据术前CT、MRI等影像学资料打印出病变局部3D实体模型,使术者能立体、直观、全方位了解病变局部的解剖结构,确定病变的位置、大小以及与周围组织的毗邻关系,提前模拟手术经过,提高手术成功率。

孙涛等已在国内首次应用3D打印技术实现了2例乳腺肿瘤精准手术治疗,显示出良好前景。3D打印技术因能进行立体模拟建模,未来可能在保乳手术乳房缺损修复方面具有广阔前景。

6.乳房肿瘤整形技术:

亚洲女性乳房相对偏小,乳腺癌保乳术后可能导致乳房畸形、乳头的偏斜、移位以及双侧乳房不对称等。将整形手术和乳腺癌治疗原则相结合的乳房肿瘤整形技术(Oncoplastic breast surgery, OBS),在乳腺癌保乳手术方面突显优势,OBS是根据患者乳房大小、肿瘤所在部位和肿瘤大小的不同而选择相应的切口和整形修复的技术,这样既能够切除较大范围的乳腺组织,相应扩大了保乳的机会,还能明显改善术后乳房的美容外观。

7.前哨淋巴结活检新技术:

以吲哚菁绿为示踪剂的近红外荧光法成为SLNB新的焦点,Meta分析显示近红外荧光法检测乳腺癌前哨淋巴结(Sentinel lymph node, SLN)的检出率、灵敏度、特异性分别为96%、87%、100%,能实时、动态检测淋巴回流方向,切口定位明确,且无放射性,价格低廉,具有广阔的应用前景。

可视化手持式SPECT探测仪能产生三维立体影像,观察SLN的深度,Wendler等对35例临床腋窝淋巴结阴性的浸润性乳腺癌应用手持式SPECT进行检测SLN,并将SPECT/CT检测SLN情况作为对照,发现手持式SPECT检测SLN检出率为87.5%(28/32,其中3例退出研究),敏感性达到83.3%。

此外,由SentiMag®探测仪、手持式探头和磁性示踪剂Sienna+组成的SentiMag®探测系统运用在一项多中心研究中,共入组的160例临床腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者,结果显示,SLNB检出率为94.4%,检出SLN平均数为2.0枚,提示SentiMag®探测系统是一种新的潜在的探测方法。

8.乳房重建技术:

乳房重建既能恢复女性身体的形态美,又能修复心理上的缺失感,方案的选择要全面考虑患者病情、意愿、经济能力、医师手术技术水平等实际情况。

一期乳房假体重建能获得良好的乳房外形和较高的满意度,但不适合术后需放疗者,因此,对术后需放疗但又有乳房重建需求者,可行延期-即刻重建:乳房全切术术后胸大肌后方放置扩张器,并在胸大肌外侧缘和前锯肌筋膜之间用异体脱细胞真皮基质覆盖,定期注射0.9%氯化钠溶液进行扩张,待完成辅助治疗后,二期替换成乳房假体。

三、新技术在乳腺疾病外科治疗中的呈现和应用

1.乳腺纤维腺瘤等良性病变的治疗

对于乳腺的纤维腺瘤、导管内乳头状瘤等乳腺良性病变的外科处理,可选择环乳晕切口,Kong等对153例乳腺良性肿瘤患者行环乳晕切口,均达到一期愈合,术后进行1个月~3年的随访,发现环乳晕切口具有隐蔽性好、瘢痕小、美容效果佳及患者满意度高等优点。也有报道应用麦默通旋切活检系统治疗此类良性疾病获得良好效果。

2.乳腺炎及乳腺脓肿的处理

元国荣等应用麦默通系统微创负压引流(32例)与传统脓肿切开引流(46例)治疗哺乳期乳腺脓肿比较,前者具有对哺乳影响小、瘢痕小、痛苦轻、简便安全、疗效明确等优点,特别对于脓肿直径>5 cm或多腔脓肿尤为明显。

而对于非哺乳期的浆细胞性乳腺炎而言,手术是其确切有效的治疗手段,关键在于彻底清除炎性病变,视患者的病灶实际情况选择相应术式,对于范围较大者,可采用整形技术,例如:选择环乳晕切口、皮瓣转移技术、保留乳头乳晕复合体的单纯腺体切除加乳房重建术等。

3.男性乳房发育症的处理

对于男性乳房发育症,仍以手术方式为主,既使以环乳晕周围切口切除乳腺组织,术后仍有一定瘢痕。祝玉祥等报道吸脂联合腋窝入路腔镜辅助手术治疗男性乳房发育症具有美容优势。此外,贺青卿等使用达芬奇机器人手术平台系统成功治疗男性乳房发育症1例,尽管为个案报道,却为男性乳房发育症手术治疗探索了新的途径。

四、乳腺癌外科治疗的进展

1.微创活检

CNB已成为乳腺肿瘤术前定性的常规活检方法,与手术切除标本比较,在组织学类型、核分级、雌激素受体、孕激素受体、人类表皮生长因子受体-2的一致率分别为84.4%、76.8%、92.9%、77.9%、89.3%,超声引导下CNB穿刺标本已能较准确诊断乳腺肿物,但对微小钙化病灶尚需在钼靶定位下活检。

吕晶等在超声引导下应用麦默通系统对1 000例乳腺肿瘤患者进行微创手术,术中冰冻病理证实10例为早期乳腺癌,指出麦默通系统除可对肿瘤进行活检外,对于良性病变可达到切除病灶的目的。

2.乳房整形技术在乳腺癌保乳手术中的应用

De Lorenzi等对454例浸润性乳腺癌患者联合应用OBS进行BCS和同期908例浸润性乳腺癌患者单纯行BCS,进行平均7.2年随访,发现联合应用OBS进行保乳者,与单纯行BCS相比,除具有美容优势和能切除更多的乳房组织外,在10年的总生存率(91.4% vs 91.3%,P=0.840)和无病生存期(69% vs 73.1%,P=0.075)上差异无统计学意义,并指出OBS在BCS中应用是一种安全、有效的技术。

3.超声刀和腔镜技术在乳腺癌中的应用

目前,超声刀在乳房切除术、腋窝淋巴结清扫术和背阔肌肌皮瓣的获取等方面得到应用,Böhm等对52例和54例BCS患者分别使用超声刀和电刀,结果显示,超声刀组患者术后腋窝引流液量(82.5 ml vs 131.5 ml,P=0.017)和住院时间(2.0 d vs 3.5 d,P=0.001)显著低于电刀组。

朱江等报道BCS中29例患者行腔镜腋窝淋巴结清扫术(Endoscopic axillary lymph node dissection, EALND)与33例患者行传统腋窝淋巴结清扫术(Conventional axillary lymph node dissection, CALND)相比较,EALND组术后主观满意度优良率(89.7% vs 69.7%,P=0.012)和美容效果客观评分优良率(86.2% vs75.8%,P=0.022)均优于CALND组,显示出EALND切口微创、美容效果佳及较好保留肋间臂神经等优势。

4.早期乳腺癌腋窝淋巴结的处理

SLNB是临床检查腋窝淋巴结阴性乳腺癌患者的标准推荐。2011年公布的ACOSOG Z0011试验结果显示,ALND组与SLNB组患者的5年总生存率(91.8% vs 92.5%,P=0.25)和无病生存期(82.2% vs 83.9%,P=0.14)以及局部复发率(3.1% vs 1.6%,P=0.11)差异均无统计学意义,从而指出对符合标准:T1~2、1~2个SLN转移乳腺癌患者如行局部扩大切除+放疗和系统全身辅助治疗可不行ALND。

2016年进一步公布Z0011试验随访10年的结果,ALND组与SLNB组患者的10年局部累积复发率(5.6% vs 5.8%,P=0.13)和淋巴结累积复发率(0.5% vs 1.5%,P=0.28)和局部区域累积复发率(6.2% vs 5.3%,P=0.36)上差异均无统计学意义,进一步证实符合Z0011试验标准仅行SLNB的安全性。

5.乳房重建趋势有变

对乳腺癌患者术后乳房外形和生活质量关注度的增加,使乳房重建的比例在不断增长。Albornoz等对美国1998-2008年乳房即刻重建情况进行横断面研究,发现即刻乳房重建的比例从1998年的20.8%上升至2008年的37.8%,其中自体组织重建比例保持稳定状态,乳房置入体重建每年增加比例为11.1%,从1998年的8.5%上升至2008年的25.8%,乳房重建总的趋势是乳房置入体比例在增加。

五、小结

随着对乳腺疾病生物学特性认识的深入与提高,治疗观念已经由最大可耐受性治疗转变为最小有效性治疗,同时,人们对乳房术后形态和生活质量要求在提高,努力使手术微创、外形美观、功能保留成为乳腺疾病外科治疗方向的必然趋势,而新技术在乳腺疾病外科治疗中的呈现和应用,则使乳腺外科疾病治疗进一步走向微创化和精准化,乳腺疾病患者也将最大程度获益。

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