骶髂关节复合体损伤手术治疗的研究进展

发布时间:2018-09-27 08:13:38

来源:国际骨科学杂志    日期:20188月27日

骨盆后环由双侧髂骨、中间的骶骨以及骶髂关节组成,其与骶髂关节周围的前韧带、后韧带、骨间韧带、骶棘韧带、骶结节韧带和软组织等构成骶髂关节复合体,在维持骨盆稳定方面可起到60%的作用。当骨盆骨折伴骶髂关节复合体损伤时,有效维持骶髂关节复合体的稳定非常重要。但骶髂关节周围解剖结构复杂,毗邻重要的血管神经,使得骶髂关节复合体损伤的手术治疗存在很多困难。尽管学者们已为此进行了种种尝试和探索,但在手术内固定方式的选择上,目前仍有争议。我们对近年骶髂关节复合体损伤手术内固定方式的相关文献进行回顾,现综述如下。

骶髂关节拉力螺钉内固定术

对于不稳定的骨盆骨折,传统治疗方法为切开复位内固定。该方法虽可清晰显露术野,并可在直视下复位,但却同时存在手术创伤大、时间长,术中出血多以及术后并发症多等缺点。目前,微创治疗已成为创伤骨科的发展趋势,而经皮空心拉力螺钉固定术被认为是可以安全、有效地治疗骶髂关节复合体损伤的方法。

Iorio等认为,经皮骶髂螺钉内固定术适用于治疗不稳定骨盆后环损伤、骶骨骨折、骶髂关节骨折脱位以及在骨盆前环固定的前提下辅助固定骨盆后环。该固定方式具有手术创伤小、时间短,术后并发症少、康复快,疗效满意的优点,但也存在一些不足,有螺钉植入后错位、螺钉松动和神经根损伤等风险。畸形愈合和复位不良是常见并发症,骨盆后环移位大于1CM即可导致损伤部位出现慢性疼痛和功能不良。此外,由于骶髂关节局部解剖结构复杂,术中需要多次透视,且对术者操作技术要求高,因此需要严格掌握该手术的适应证和禁忌证。为避免上述缺点,很多学者对骶髂螺钉内固定术进行了改进和完善。

为比较2D和3D透视计算机导航辅助置钉技术,Thakkar等在检索并分析了1990年至2015年4个医学中心关于2D和3D导航植入骶髂螺钉的研究数据后认为,3D导航在降低辐射剂量暴露和螺钉错位发生率方面有明显优势。3D导航辅助置钉技术可明显提高置钉精度,减少螺钉穿孔的发生率,对预防血管神经损伤等并发症的发生有重要意义。另外,导航辅助置钉手术较非导航的传统手术,术中透视时间明显缩短,辐射暴露明显降低。然而,导航系统通常比较笨重,且操作复杂,需要招聘专门的导航技师协助实施手术。加之导航系统本身成本较高,使得导航手术花费较大,在一定程度上限制了导航系统普及和发展。Ecker等通过尸体实验研究认为,术前确定好进钉点和螺钉的瞄准点,将有利于增加经皮骶髂螺钉固定准确性,缩短手术时间,并最大限度地降低患者和术者的辐射暴露。

Grüneweller等建立了一个新颖的半骨盆模型,研究骨水泥能否增加骶髂螺钉结构稳定性并阻止机械性并发症发生。结果表明,结合使用骨水泥可明显增强骶髂螺钉的局部稳定性,但对整体结构稳定性,尚未达到预期效果。临床研究发现,2枚骶髂螺钉固定强度高于单枚螺钉,而2枚螺钉分别固定在S1和S2椎体较均固定在S1椎体时,其抵抗旋转和剪切力的能力更强。所以S2骶髂螺钉常作为S1骶髂螺钉的辅助螺钉来实现两点固定,增强固定稳定性。为降低成本,方便操作,有国内学者利用S1椎弓根和骶髂关节之间具有恒定的解剖关系以及两点确定一条直线的原理,设计了骶髂螺钉导向器来辅助置钉。以该导向器辅助植入骶髂螺钉治疗15例骨盆后环损伤患者,结果显示,所有螺钉均准确植入,无置钉失败或置钉不当发生,证实采用经椎弓根定位骶髂螺钉导向器辅助植入骶髂螺钉的技术安全、可行。即使骶髂关节骨性通道狭窄或骶骨侧块下倾角较大者,只要在空间上有植入骶髂螺钉的可能,都可以使用该导向器辅助引导骶髂螺钉的植入。有学者还研究了S3水平植入骶髂螺钉的疗效。Dilogo等报道了2例植入S3骶髂螺钉的病例,证实S3水平植入骶髂螺钉是可行的,且患者术后均获得了较好的功能恢复。

骶髂关节前路钢板螺钉固定

切开复位钢板螺钉内固定是治疗骨折的常规方法。对于骶髂关节骨折脱位,切开复位内固定的手术入路有前方入路和后方入路2种。前方入路一般选择前外侧髂腹股沟入路,其优点是暴露充分,术者可在直视下判断骶髂关节骨折的移位程度以及复位程度,避免后方出现髂骨皮质破坏而不能置钉的情况。该入路既能显露骨盆后环又能充分暴露前环,因此可通过一个切口实现骨盆前后环同时固定。但该方法要求剥离范围广泛,手术创伤大,术中出血多,易损伤L5、S1神经根,术后感染风险高。

Li选取67例不稳定骨盆骨折患者,将其随机分为骶髂螺钉固定组和前路钢板固定组,通过观察手术时间、术中出血量、切口长度、术后发热时间和住院时间等发现,骶髂螺钉内固定组总体效果优于前路钢板固定组,具体表现为患者的创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快和并发症少。但Murphy等发现,通过改良的Stoppa入路以侧窗短支撑钢板复位固定骨折片的固定术,其疗效优于经皮骶髂螺钉固定术。与传统的髂腹股沟入路相比,改良的Stoppa入路不必对股神经血管束进行解剖分离,操作相对简单,且可使骨盆边缘和骶髂关节很好地显露。经皮骶髂螺钉内固定术的关键步骤是闭合复位,如果复位不良,不但会导致长期预后不良,而且会增加医源性损伤的风险。复位不良及先天性骶髂关节发育畸形都会使骶髂螺钉的安全置钉通道缩小,从而增加固定术的风险和难度。而Murphy等通过改良的Stoppa入路,以3孔短支撑钢板固定,恰可以将原本高难度的手术操作变得简单而直观,并证实前路钢板固定优于骶髂螺钉固定。

前路钢板固定的优点如下:①从入路和视野显露方面考量,可简化操作且降低风险;②可降低旋转不稳性;③在钢板固定基础上还可以再打入骶髂螺钉,允许骶髂螺钉穿过,避免术者因同时考虑多轴向手法复位而分心;④适合需行仰卧位操作的多发伤患者。内固定方式的选择需严格把握适应证。一般来说,后方软组织损伤严重、髂骨后方粉碎性骨折无法行螺钉固定的患者,或操作者骶髂螺钉置钉技术不熟练及硬件条件不具备时,均可考虑行前路钢板固定;而骶髂关节损伤合并有骶骨体部骨折的患者,则不能行前路钢板固定。

后路钢板螺钉固定

骶髂关节复合体损伤是不稳定骨盆骨折,骨盆后环的稳定固定对损伤的治疗和预后非常重要。尽管经皮微创骶髂螺钉内固定的稳定性已获得许多生物力学实验的证实,且在骨盆后环固定方面更具优势,但是目前依然存在诸多问题。Wu等通过生物力学实验研究发现,在TileC型骨盆骨折治疗中,后路可调式钢板固定骨盆后环的生物力学稳定性与采用骶髂螺钉固定相当,但与后路张力带钢板相比,其更适于抵抗垂直载荷。

随着内固定技术的发展,传统后路钢板的使用越来越少。Shinohara等通过建立骶骨垂直骨折的模型比较脊柱内固定系统与传统后路钢板固定的生物力学稳定性。实验结果显示,脊柱内固定系统的各项载荷均明显优于传统后路钢板。Bi等的回顾性研究对脊柱椎弓根钉棒系统与后路锁定加压钢板治疗不稳定骨盆后环骨折的临床疗效进行了比较。结果显示,虽然两者的临床疗效相当,但前者具有创伤小、手术时间短和出血少的优势。

脊柱骨盆固定系统固定

脊柱骨盆固定系统又称为腰髂固定系统,开始出现于上世纪90年代,主要通过后路下腰椎正中切口入路,以L4和L5椎弓根螺钉、髂后上棘的髂骨钉及连接棒和横向连接装置进行固定。该固定方式可同时抵抗垂直应力和旋转应力,对于骨盆骨折的垂直纵向移位有很好的复位支撑作用,适用于骶骨粉碎性骨折、骶髂关节骨折脱位等骨盆后环损伤的治疗。

Song等通过施加垂直载荷和旋转载荷,对单侧脊柱骨盆固定、双侧脊柱骨盆固定和双侧腰椎椎弓根钉棒系统加单侧髂骨钉固定这3种固定模式进行有限元实验分析。结果发现,单侧脊柱骨盆固定模式不足以重建骨盆后环稳定性,且可能导致椎体和骨盆的受力不均;而双侧脊柱骨盆固定模式在骨盆后环稳定性重建和腰椎骨盆平衡方面,均明显优于另外2种模式。Sobhan等使用脊柱骨盆固定系统治疗14例骶髂关节骨折脱位患者,并进行8年的跟踪随访。

研究发现,术后12例患者下肢短缩均<10mm,13例患者复位后再移位均<5mm,全部患者Majeed功能评分平均78分,3例感染,85%的患者重新回到工作岗位。他们认为,该固定方式安全有效,可使患者早期恢复部分或完全的负重能力。一些学者通过尸体实验进一步证实,脊柱骨盆固定系统可提供足够的生物力学稳定性,尤其适合治疗骶骨粉碎性骨折,但该术式尚存在创伤较大和术中出血多等不足。与传统切开固定手术相比,微创方法进行脊柱骨盆联合固定手术的复位效果更令人满意,并发症发生率也较低。在某些严重粉碎性骨折的病例中,骶髂骨性安全通道已完全破坏,此时脊柱骨盆固定系统可重建骨盆后环,并提供足够强度的生物力学稳定性。

骶骨棒固定

该固定方法是用骶骨棒将两侧髂后上棘连接起来进行加压固定,从而产生向内的挤压力,使纵向骨折的骶骨或骨折脱位的骶髂关节连接在一起,进而达到骨折复位固定的目的。然而这种加压固定方式容易造成开书样损伤,目前已很少使用。国外有学者主张,采用横穿骶骨的骶骨棒系统,通过髂-骶-髂固定方式可达到双侧稳固加压的作用。该固定方式类似于加长型骶髂螺钉固定,但固定强度更大,且不会压迫皮肤导致压疮发生。

结语

综上所述,骶髂关节复合体损伤的手术治疗方法很多,各有其优缺点、适应证和禁忌证。临床选择时,应根据骨折的具体类型和患者实际情况,选择最恰当的手术方法,制定个体化治疗方案。最终目标是稳定固定骨盆后环,促进患者早日康复。

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